치료는 끝났지만 집에 돌아온 뒤 식사나 이동이 혼자 어려운 경우, 병원과 지자체가 함께 돌봄을 이어주는 ‘지역사회 통합돌봄’이 2026년 3월 27일부터 전국에서 시행되고 있습니다. 단순히 “퇴원하면 복지서비스를 받을 수 있다”가 아니라, 병원과 지자체가 각각 어떤 역할을 하는지부터 짚어보겠습니다.
1. 퇴원 후 돌봄 공백이 생기는 이유
병원 치료와 집안 생활 사이의 틈
입원 치료가 끝나 퇴원 판정을 받아도, 집에 돌아온 뒤 혼자 식사를 준비하거나 화장실을 오가는 것조차 어려운 고령자가 적지 않습니다. 상처 관리나 도뇨관 같은 처치가 계속 필요한데 가족이 매번 곁에 있을 수 없는 경우, 결국 다시 입원하는 ‘사회적 입원’으로 이어지기도 합니다.
이런 돌봄 공백은 그동안 병원과 지역 복지서비스가 서로 연결되지 않아 반복돼 온 문제였습니다. 2026년 3월 27일부터 「의료·요양 등 지역돌봄의 통합지원에 관한 법률」(돌봄통합지원법)이 전면 시행되면서, 병원과 지자체가 역할을 나눠 이 공백을 메우는 전국 단위 체계가 처음 마련됐습니다.
2. 통합돌봄이란?
2026년 3월 전국 229개 시군구에서 시행
지역사회 통합돌봄은 노쇠·장애·질병 등으로 일상생활 유지에 어려움이 있어 복합적인 지원이 필요한 노인·장애인을 위해, 지자체가 중심이 되어 의료·요양·돌봄 서비스를 하나로 묶어 연계하는 제도입니다. 예전처럼 필요한 서비스를 하나하나 따로 신청하는 방식이 아니라, 한 번의 신청과 조사로 필요한 서비스가 통합 연계됩니다.
2023년 12개 시군구에서 시작한 시범사업이 2025년 9월 전국 229개 시군구로 확대됐고, 2026년 3월 27일 본사업 전면 시행으로 이어졌습니다. 소득 수준보다 돌봄의 시급성과 복합적 욕구를 우선해 대상자를 선정하는 것이 특징입니다.
3. 퇴원환자가 핵심 대상인 이유
재입원 방지를 위한 집중 지원 대상
통합돌봄 대상자는 크게 65세 이상 노인, 등록 장애인, 퇴원환자로 나뉘며, 이 중 퇴원환자는 핵심 대상으로 별도 관리됩니다. 수술이나 입원 치료 후 집으로 돌아왔지만 재입원 방지를 위해 집중적인 재가 의료·요양 서비스가 필요한 경우가 해당합니다. 특정 질환으로 제한되지 않으며, 재입원 위험이 높고 의료·요양·돌봄이 복합적으로 필요한 환자가 우선 고려됩니다.
이를 위해 별도로 ‘퇴원환자 지역사회 연계 지원사업’이 함께 운영되며, 2026년 사업 첫해 전국 1,162개소의 병원이 협약병원으로 선정돼 퇴원환자를 지자체로 연계하고 있습니다.
일반적으로 통합돌봄은 주소지 읍면동 행정복지센터에서 신청하지만, 협약병원을 통한 퇴원연계 대상자는 병원이 먼저 환자를 선별해 지자체에 의뢰하는 방식으로 진행돼 사전조사가 면제될 수 있습니다.
4. 병원의 역할-지역연계실과 환자평가
퇴원 전 선별과 평가를 병원이 담당
협약병원은 병원 내 ‘지역연계실’을 통해 의사, 간호사, 사회복지사가 함께 퇴원 예정 환자 중 돌봄이 필요한 대상자를 선별합니다. 이후 환자평가를 실시해 퇴원 가능 상태, 계속 필요한 치료·재활, 처방약, 상처·도뇨관 관리 여부 등을 정리한 뒤 지자체에 의뢰합니다.
모든 병원이 이 사업에 참여하는 것은 아니므로, 부모님이 입원한 병원이 협약병원인지, 병원 내 담당 부서가 어디인지는 가족이 직접 확인해야 합니다. 병원 사회복지팀이나 지역연계실에 퇴원 계획과 연계 가능 여부를 먼저 문의해 보시는 것이 순서입니다.
5. 지자체의 역할-통합지원회의
병원 조사를 바탕으로 개인별 지원계획 수립
병원에서 의뢰가 들어오면 지자체는 시·군·구 전담조직이 중심이 돼 통합지원회의를 열고, 병원의 조사 결과를 바탕으로 개인별 지원계획을 수립합니다. 이 계획에 따라 방문진료, 가사지원, 이동지원 등 필요한 돌봄서비스가 신속하게 연계됩니다.
2026년 기준 전국에 배치된 통합돌봄 전담인력은 5,346명이며, 시도·시군구·읍면동·보건소에 나뉘어 발굴부터 계획 수립, 서비스 연계, 모니터링까지 담당합니다. 통합돌봄 정보시스템을 통해 신청부터 연계까지 전자화된 절차로 진행됩니다.
6. 연계되는 서비스 종류
단기집중서비스부터 방문진료까지
퇴원환자에게는 급성기병원이나 요양병원에서 퇴원한 노인을 대상으로 한 ‘퇴원환자 단기집중서비스’가 대표적입니다. 퇴원 후 1개월 범위 내에서 영양·가사·이동지원을 묶은 집중 서비스 패키지가 월 최대 44시간까지 제공됩니다. 거동이 불편해 지속적인 일상생활 지원이 필요한 경우에는 안전 확인, 사회참여, 생활교육, 가사·이동지원 등을 포함한 중점 서비스가 월 20~40시간 연계됩니다.
이 밖에도 방문진료, 재가 장기요양, 지역 특화서비스 등이 개인별 지원계획에 따라 함께 연계될 수 있으며, 2026~2027년 도입기에는 30종 서비스가 우선 제공되고 있습니다.
7. 가족이 확인해야 할 것
병원과 시군구, 양쪽에 각각 물어봐야 합니다
병원에는 퇴원 가능 상태인지, 앞으로도 치료나 재활이 계속 필요한지, 처방약과 상처·도뇨관 관리 방법, 다음 외래 일정과 응급 시 대처 방법을 확인해야 합니다. 이 병원이 협약병원으로 퇴원환자 연계 지원사업에 참여하고 있는지도 함께 물어보시는 것이 좋습니다.
시군구에는 실제 거주지에서 받을 수 있는 식사·이동·주거·방문건강 지원과 장기요양 연계, 지역 특화서비스가 무엇인지 문의합니다. 퇴원 직후 복합적인 돌봄 공백이 예상된다면 통합돌봄 창구와 함께 장기요양인정 신청 필요 여부도 같이 확인해 두는 것이 효율적입니다.
협약병원이라도 모든 퇴원 환자가 자동으로 선별되는 것은 아닙니다. 가족이 먼저 병원 사회복지팀이나 지역연계실에 돌봄 필요 상황을 알리고 연계 가능 여부를 요청하는 것이 안전합니다.
8. 실전 체크리스트 시뮬레이션
고관절 수술 후 퇴원을 앞둔 82세 부모님의 경우
82세 부모님이 고관절 수술 후 급성기병원에서 곧 퇴원할 예정이며, 혼자서는 식사 준비와 이동이 어려운 상황을 예로 들어보겠습니다.
| 단계 | 확인 내용 |
|---|---|
| 1단계 | 병원 사회복지팀·지역연계실에 협약병원 여부 및 퇴원계획 문의 |
| 2단계 | 병원 환자평가 실시 → 지자체 의뢰 여부 확인 |
| 3단계 | 지자체 통합지원회의를 통한 개인별 지원계획 수립 여부 확인 |
| 4단계 | 퇴원환자 단기집중서비스(영양+가사+이동지원, 월 최대 44시간) 연계 가능 여부 확인 |
| 5단계 | 거주지 관할 시군구에 장기요양인정 신청 필요 여부 함께 문의 |
이처럼 병원과 시군구 양쪽에 각각 확인하고 협약 여부부터 짚어보면, 퇴원 직후 돌봄 공백이 생기기 전에 필요한 서비스를 미리 준비할 수 있습니다.
9. 자주 묻는 질문
퇴원환자 통합돌봄을 둘러싼 대표적인 궁금증
Q1. 협약병원이 아닌 곳에서 퇴원해도 통합돌봄을 받을 수 있나요?
네, 가능합니다. 협약병원을 통한 연계가 아니더라도 퇴원 후 거주지 읍면동 행정복지센터나 국민건강보험공단 지사에 직접 신청할 수 있습니다.
Q2. 장기요양등급이 있으면 통합돌봄을 받을 수 없나요?
아닙니다. 기존 장기요양 서비스는 ‘요양’에 집중돼 있지만, 통합돌봄은 여기에 방문진료와 식사·주거 지원을 추가로 묶어주는 방식이라 기존 혜택을 유지하면서 부족한 부분을 채울 수 있습니다.
Q3. 신청 후 서비스까지 얼마나 걸리나요?
가정 방문 욕구조사와 개인별 지원계획 수립 기간이 소요됩니다. 다만 사고나 급작스러운 퇴원처럼 시급한 경우에는 절차가 단축될 수 있으니 시군구 담당부서에 상황을 알리시는 것이 좋습니다.
마무리
부모님이 퇴원 후 혼자 지내기 어려운 상황이라면, 병원과 지자체가 역할을 나눠 돌봄을 이어주는 통합돌봄 체계를 활용해 보실 수 있습니다. 협약병원이라면 지역연계실을 통해, 그렇지 않다면 읍면동 행정복지센터를 통해 각각 신청 경로가 다르니, 퇴원 전에 병원과 시군구 양쪽에 미리 문의해 돌봄 공백 없이 준비해 보시길 권해 드립니다.